Questionnaire Hormonal Questionnaire Hormonal Informations personnelles Nom : Prénom : E-mail : Hypothyroïdie 1. Ressentez-vous une fatigue constante même après une nuit complète de sommeil ? Oui Non 2. Avez-vous pris du poids récemment sans modifier vos habitudes alimentaires ? Oui Non 3. Avez-vous souvent froid alors que les autres se sentent à l’aise ou souffrez fréquemment d'extrémités froides? Oui Non 4. Souffrez-vous de constipation persistante ou de lenteur intestinale ? Oui Non 5. Remarquez-vous une sécheresse inhabituelle de votre peau ou de vos cheveux ? Oui Non 6. Avez-vous des difficultés à vous concentrer ou ressentez-vous une "pensée floue" ? Oui Non 7. Ressentez-vous une faiblesse musculaire ou une lenteur générale dans vos mouvements ? Oui Non Score total : 0 Hyperthyroïdie 1. Ressentez-vous des palpitations cardiaques fréquentes, même au repos ? Oui Non 2. Perdez-vous du poids rapidement sans changer votre alimentation ou activité physique ? Oui Non 3. Avez-vous des tremblements, particulièrement dans les mains ? Oui Non 4. Vous sentez-vous constamment nerveux ou anxieux sans raison évidente ? Oui Non 5. Avez-vous des sueurs excessives, même lorsque vous êtes inactif ? Oui Non 6. Avez-vous des difficultés à tolérer la chaleur ? Oui Non 7. Souffrez-vous de selles fréquentes ou de diarrhées ? Oui Non Score total : 0 Hypocortisol 1. Avez-vous une fatigue chronique, particulièrement en fin d’après-midi ? Oui Non 2. Souffrez-vous d’hypoglycémie qui cause faiblesse ou irritabilité ? Oui Non 3. Ressentez-vous un besoin fréquent de repos ou de siestes ? Oui Non 4. Avez-vous des douleurs musculaires ou articulaires récurrentes ? Oui Non 5. Avez-vous des envies accrues de nourriture sucrée ou salée ? Oui Non 6. Avez-vous des maux de tête fréquents, surtout après des périodes de stress ? Oui Non 7. Avez-vous une sensibilité accrue aux infections ou tombez-vous souvent malade ? Oui Non Score total : 0 Hypercortisol 1. Avez-vous pris du poids, en particulier autour de l’abdomen ou du visage ? Oui Non 2. Remarquez-vous une faiblesse musculaire, surtout dans les bras ou les jambes ? Oui Non 3. Souffrez-vous d’insomnie ou de sommeil perturbé malgré la fatigue ? Oui Non 4. Avez-vous des bleus qui apparaissent facilement sur votre peau ? Oui Non 5. Avez-vous une peau fine ou des vergetures rouges/violettes sur votre abdomen ou vos cuisses ? Oui Non 6. Ressentez-vous une tension ou une irritabilité fréquente ? Oui Non 7. Avez-vous des douleurs dans le bas du dos ou des articulations ? Oui Non Score total : 0 Hypoadrénaline 1. Ressentez-vous une fatigue persistante malgré un sommeil suffisant ? Oui Non 2. Avez-vous des vertiges en passant de la position assise à debout ? Oui Non 3. Avez-vous une envie accrue d’aliments salés ? Oui Non 4. Ressentez-vous une faiblesse musculaire générale ? Oui Non 5. Avez-vous des maux de tête fréquents en fin de journée ? Oui Non 6. Vous sentez-vous dépassé ou incapable de gérer le stress ? Oui Non 7. Avez-vous des difficultés à rester concentré(e) ou alerte ? Oui Non Score total : 0 Hyperadrénaline 1. Ressentez-vous une agitation constante ou de la nervosité excessive ? Oui Non 2. Avez-vous des tremblements fréquents, surtout des mains ? Oui Non 3. Souffrez-vous de palpitations cardiaques régulières ? Oui Non 4. Avez-vous des sueurs excessives, même sans effort physique ? Oui Non 5. Avez-vous des difficultés à rester endormi(e) ? Oui Non 6. Vous sentez-vous souvent sur le qui-vive ou en hypervigilance ? Oui Non 7. Avez-vous des sautes d’humeur ou de l’irritabilité fréquente ? Oui Non Score total : 0 Hypotestostérone 1. Avez-vous remarqué une diminution de votre libido ou un désintérêt pour les relations sexuelles ? Oui Non 2. Ressentez-vous une fatigue excessive ou une perte d’énergie générale ? Oui Non 3. Avez-vous perdu de la masse musculaire ou remarqué une faiblesse accrue ? Oui Non 4. Souffrez-vous de troubles de l’érection ou de dysfonctionnement sexuel ? Oui Non 5. Avez-vous une humeur basse, une irritabilité ou des épisodes de dépression ? Oui Non 6. Avez-vous remarqué une augmentation de la graisse corporelle, surtout autour du ventre ? Oui Non 7. Remarquez-vous une diminution de la pilosité corporelle ou faciale ? Oui Non Score total : 0 Hypertestostérone 1. Ressentez-vous une agressivité ou une irritabilité accrue ? Oui Non 2. Remarquez-vous une augmentation anormale de votre pilosité corporelle ou faciale ? Oui Non 3. Souffrez-vous d’acné, particulièrement sur le dos ou le visage ? Oui Non 4. Avez-vous une libido élevée au point de perturber votre quotidien ? Oui Non 5. Avez-vous remarqué une augmentation rapide de la masse musculaire ? Oui Non 6. Avez-vous des troubles du sommeil, comme de l’insomnie ou des réveils fréquents ? Oui Non 7. Souffrez-vous de calvitie ou de perte de cheveux prématurée ? Oui Non Score total : 0 Hypohypophyse 1. Ressentez-vous une fatigue intense et une faiblesse générale persistante ? Oui Non 2. Avez-vous des difficultés à vous concentrer ou une lenteur mentale ? Oui Non 3. Avez-vous remarqué une perte d’appétit ou une perte de poids inexpliquée ? Oui Non 4. Avez-vous des cycles menstruels irréguliers ou des troubles de la fertilité (chez les femmes) ? Oui Non 5. Avez-vous une libido faible ou des troubles sexuels ? Oui Non 6. Souffrez-vous d’une intolérance au froid ou de frilosité excessive ? Oui Non 7. Avez-vous des douleurs articulaires ou une perte de densité osseuse ? Oui Non Score total : 0 Hyperhypophyse 1. Avez-vous des maux de tête fréquents et persistants ? Oui Non 2. Remarquez-vous une vision floue ou des troubles de la vue ? Oui Non 3. Avez-vous pris du poids sans modifier votre alimentation ? Oui Non 4. Remarquez-vous une hypertrophie des mains, des pieds ou du visage ? Oui Non 5. Avez-vous une transpiration excessive, même au repos ? Oui Non 6. Souffrez-vous de fatigue malgré un sommeil suffisant ? Oui Non 7. Remarquez-vous des changements dans votre voix (plus grave ou rauque) ? Oui Non Score total : 0 Calculer les scores Réinitialiser le test Synthèse des résultats
